保险合同的“温馨提示”栏载：3.保障内容详见所附条款，敬请特别留意责任免除部分。
2019年6月16日，被保险人贾某在从事电信工程施工过程中，被高压线击中着火，从高处（约6米）坠落受伤，贾某于2019年8月21日身故。申请人与被申请人就保险合同的相关保险理赔发生纠纷，其遂向本会申请仲裁，请求裁决：1.被申请人支付意外伤害赔偿金人民币500,000元；2.被申请人支付意外医疗赔偿金人民币50,000元；3.被申请人支付意外伤害住院补贴人民币18,000元；4.被申请人承担本案全部仲裁费用。
仲裁庭经审理认为：
（一）关于案涉保险合同的效力问题
仲裁庭认为，经投保人投保，被申请人于2019年3月5日签发了保险单。保险单作为保险合同订立的书面证明，表明双方当事人已就本案保险合同项下的权利、义务达成一致，应认定保险合同成立。同时，该保险合同是双方当事人真实的意思表示，签约双方主体适格，合同的内容不违反法律、行政法规的强制性规定，案涉保险合同应认定为合法有效，对双方当事人均具有约束力。
仲裁庭注意到，案涉保险单的“特别约定”栏载明“本保单适用条款为《团体意外伤害保险B型（2014版）》,备案号：（中华联合）（备-意外）[2013](主）10号”，该条款作为涉案合同的组成部分，已经保险监管部门备案，故仲裁庭认定该保险条款亦对双方当事人具有约束力。
（三）关于申请人主张的损失被申请人是否应予赔偿的问题
仲裁庭认为：根据《团体意外伤害保险B型条款（2014版）》保险条款第五条的约定，在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任。本案中，被保险人贾某于2019年6月16日因遭受电击后发生高空坠落事故，受伤后送入医院抢救，后经抢救无效于2019年8月21日死亡，人民法院认定其遭受电击后发生高空坠落受伤推定为其死亡的直接原因，依据上述保险条款的约定，可以确认贾某在保险期间内遭受意外事故。因此，仲裁庭认定被保险人贾某因本起事故而身故，被申请人应承担保险责任。
至于被申请人提出的被保险人贾某构成变更工种，依据《职业分类表（2011版）》其危险程度增加，投保人以低额保费承保了高风险的职业，投保人违反如实告知义务应拒赔或者加大免赔的抗辩。仲裁庭认为：1.根据被申请人在庭审中所作的陈述，该《职业分类表（2011版）》系由被申请人总公司所制定，但其并未向仲裁庭提交相应的证据证明其已于投保时已将该分类表告知或交付给投保人，而投保单的附件《团体保险声明书》中的有关表述也较为笼统，亦未能对包括前述分类表在内的重要文件进行一一列举；2.该分类表“14公共事业”的子项之一为“1402电信及电力”，进一步细分为孙项有“140203电信电力装置维护修理工”“140204电信电力工程设施之架设人员”“140205电信高压电工程设施人员”等，三个项下所对应的职业类别分别为“4（类职业）”“5（类职业）”“报总公司审批”，根据被申请人所述，贾某投保的即为“140203”，但从被申请人的举证材料以及申请人提交的贾某投保的另一笔意外伤害险的生效判决书（即（2020）苏0682民初4442号《民事判决书》）所查明的事实来看，均不能证明贾某已经由“140203”变更工种为“140204”或“140205”。3.被申请人本身也未能就“140203”“140204”及“140205”作出明晰的解释来区分三类职业类别的界限，以及是否存在低高空作业的区别。综上所述，仲裁庭对被申请人的该项抗辩不予采信。
（四）关于申请人的仲裁请求
1.关于申请人申请被申请人支付意外伤害赔偿金500,000元的仲裁请求
仲裁庭认为，根据前述仲裁庭意见（三），仲裁庭已认定被申请人应承担保险责任。根据《团体意外伤害保险B型2014版》保险责任约定，仲裁庭对于申请人主张的支付意外伤害赔偿金500,000元的仲裁请求应予支持。
2.关于申请人申请被申请人支付意外医疗赔偿金50,000元的仲裁请求
仲裁庭认为，根据前述仲裁庭意见（三），仲裁庭已认定被申请人应承担保险责任。本案中，根据申请人提交的上海交通大学医学院附属瑞金医院住院收费票据以及《民事判决书》，被保险人贾某因意外事故实际住院发生医疗费607,289.85元。案涉保险合同约定意外伤害医疗保险金免赔额100元，赔付比例80%，贾某实际住院医疗费扣免赔额100元后按80%计算的金额为485,751.88元（607,289.85-100）*80%，该金额远超附加意外伤害意外医疗50,000元的保险限额，故仲裁庭对申请人的该项仲裁请求应予支持。
3.关于申请人申请被申请人支付意外伤害住院补贴18,000元的仲裁请求
仲裁庭认为，根据前述仲裁庭意见（三），仲裁庭已认定被申请人应承担保险责任。本案中，根据申请人提交的上海交通大学医学院附属瑞金医院出具的《出院小结》以及《民事判决书》载明的内容，被保险人贾某因意外事故实际住院66天，而在庭审中，被申请人自认贾某的住院时间为67天，多于前述天数，并未损害申请人的权益，仲裁庭照准。依据案涉保险合同的特别约定，住院津贴标准为每天补贴金额100元，无免赔天数,合计6,700元，并未超出附加意外伤害住院补贴18,000元的保险限额。因此，仲裁庭认定被申请人应向申请人支付附加意外伤害住院补贴6,700元。
（五）关于本案仲裁费用的负担
鉴于本案纠纷的发生系因被申请人未及时履行其付款义务所致，但申请人的仲裁请求也未获仲裁庭全部支持，故本案仲裁费用应根据仲裁请求所获支持的比例由双方当事人分担。
仲裁提示：
关于职业工种变更、危险程度增加能否成为保险公司的拒赔理由，不同的案件应有不同的考量，并不意味着职业工种变更、危险程度增加必然导致保险公司可以拒赔。原因在于：
首先，对于此类免除保险公司责任的合同条款，保险人负有更高的提示义务。实践中，保险人通常以将合同条款中免除保险人责任的条款加粗加黑或者制作单独免责条款提示页两种形式履行提示义务，只要能够达到足以引起投保人注意的程度，均可被认定适当履行提示义务。在保险公司未能够充分证明其就该条款的具体内容及其法律后果等已向投保人作出通常能够理解的解释说明的情形下，该条款对被保险人不发生法律效力。
其次，保险人应当说明保险合同中涉及的职业分类的具体差异以及依据，以判定不同职业工种之间是否存在实质意义的危险程度差异。在司法实践中，保险公司一般会自行确定职业类别明细，并对不同职业类别的保险理赔范围及金额进行限定。本案中，《职业分类表（2011版）》系由被申请人总公司所制定，且《团体保险声明书》中的有关表述也较为笼统，难以明确不同工种之间是否存在危险程度差异。被申请人本身也未能就不同工种作出明晰的解释来区分三类职业类别的界限，无法明确不同工种之间是否存在实质意义上的危险程度差异。
最后，投保人在投保时应当如实告知被保险人所从事的职业，如果在承保期间职业类型有变更，也应当及时告知保险人，保险人将综合评估各项风险，作出是否继续承保或提高保费的决定。如果被保险人从低风险职业变更为高风险职业而未告知保险公司，极大增加了风险发生的概率，发生事故后保险人也有可能拒绝理赔。
